多学科规范诊疗避免“一刀切”

　　市一医让乳腺癌患者重拾美丽自信

　　□记者 李梦楚

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　　乳腺外科是市一医外二科的一个亚专科。多年来，该科积极倡导规范诊疗，医生通过查体、B超、钼靶、乳腺增强磁共振（MRI）等方式全面筛查评估乳腺癌，必要时通过多学科联合会诊决定治疗方案（先手术还是先用药）。在该模式下，该科乳腺癌诊疗逐步走上个体化、精准化之路，让广大患者提高了生活质量。

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　　乳腺肿瘤重在筛查

　　按摩不当反易致病

　　市一医外二科副主任医师周鹏介绍，乳腺癌是目前城市女性发病率最高的恶性肿瘤。而且，乳腺癌并非女性专利，男性也会得乳腺癌，男女患癌比例约为1：99。随着检查方式的改进以及大家对乳腺癌筛查的重视，很多乳腺癌能够在早期被发现。据粗略统计，到市一医乳腺专科就诊患者的病因可大致分为四类：疼痛、肿块、乳头流液、炎症。

　　周鹏介绍，乳腺癌的高危因素有很多，如月经来潮过早、绝经晚、长期服用避孕药、不生育、生育后不哺乳、遗传、吸烟、肥胖、精神压力大等。想要早期发现乳腺癌，养成良好的自检习惯并定期接受正规体检至关重要。特别是40岁以上或有肿瘤家族史的女性，应定期做乳腺B超、钼靶检查，如发现异常及时到正规医院乳腺专科就诊。

　　“一些患者发现自己长了肿块后，不去医院去美容院，希望通过乳房按摩让肿块消退。乳房肿块受到外力按压刺激，可能会加速肿瘤生长，延误治疗，令人痛惜。”周鹏提醒，“有些商家宣称乳房按摩可以治疗乳腺增生，事实上，乳腺增生是每个育龄女性都会出现的正常生理现象，最常见的表现就是月经之前的乳房胀痛，这主要与体内激素周期性变化有关。乳腺增生不需要所谓的按摩保养，乱按反而会损伤乳腺。如发现不适，需到乳腺专科‘验明正身’。”

　　乳腺钼靶检查

　　市一医外二科医生开展乳腺手术

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　　规范诊疗至关重要

　　不同个体不同方案

　　多年来，市一医外二科一直参照《NCCN乳腺癌治疗指南》《中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南与规范》《CSCO（中国临床肿瘤学会）乳腺癌诊疗指南》等，进行乳腺癌规范化诊疗。

　　周鹏介绍：“所谓规范化诊疗，就是参照指南，运用现有的循证学依据，针对不同患者采取个体化的治疗。如对于大部分早期乳腺癌患者而言，可以先手术，但对于一些非早期乳腺癌患者而言，癌细胞已发生局部或远处转移，即便通过手术切除，效果也不能令人满意，这时就需要先进行术前系统治疗，将肿瘤进行杀伤后，再根据患者病情决定是否手术。”

　　临床上，市一医外二科会规范地对乳腺癌进行术前术后TNM分期，T代表肿瘤大小和生长范围，N代表腋窝淋巴结转移程度，M代表远处脏器有无转移。对于局部晚期肿瘤患者，先行术前治疗。而且，术前治疗还可评估患者对化疗药物的敏感性，尤其是HER2阳性乳腺癌，虽然侵袭性强、恶性程度高、预后差，但对化疗或靶向治疗比较敏感。临床实践证明，有约60%的HER2阳性乳腺癌患者经过术前治疗，可以达到临床病理缓解（术后标本病理显示没有癌细胞残留）。

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　　切除乳房并非无忧 前哨活检减少创伤

　　在乳腺癌治疗中，能否保留乳房是很多患者关注的焦点。

　　“乳腺癌是一组疾病，全部切除乳腺不代表就能把癌变风险降至为零，因为远处未被清除的癌细胞会继续生长，同时还可通过淋巴结、血液等扩散到全身器官。”周鹏介绍，随着医学的快速发展，减少过度治疗、减少患者创伤的“最小有效治疗”观念越来越深入人心。对于有条件保乳的患者，医生会充分告知各手术方案的利弊，让患者选择适合自己的手术方案。目前，市一医外二科治疗的乳腺癌患者中约30%可保留乳房。

　　常规乳腺癌手术，还要行腋窝淋巴结清扫。既往腋窝淋巴结清扫，术后很多人出现患侧上肢淋巴水肿、感觉功能障碍等并发症，影响生活质量。但近年来，前哨淋巴结活检已作为精准治疗的重要手段应用于临床，为广大患者带来福音。

　　周鹏介绍，前哨淋巴结是原发肿瘤发生淋巴结转移的第一站，如果前哨淋巴结没有转移，一般情况下可认为后续的淋巴结没有发生转移（有10%假阴性）。前哨淋巴结活检，即在乳晕或肿瘤周围注射示踪剂，之后在腋下切个小口，找到前哨淋巴结。若病理为阴性，无须进行腋窝淋巴结清扫；若病理阳性淋巴结多，则需进行腋窝淋巴结清扫；若病理阳性淋巴结只有1枚-2枚，在严格把握适应症并充分告知患者的前提下，可以进行放疗治疗代替腋窝淋巴结清扫。这样就避免了大范围盲目切除健康的淋巴组织，患者创伤小、术后恢复快、并发症少。

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　　省级专家下沉手术 多科联合规范诊治

　　B超是诊断乳腺癌的重要手段之一。为提高乳腺癌早筛率，市一医每周都邀请浙江大学附属第一医院、附属邵逸夫医院的B超专家下沉超声科坐诊。市一医外二科还不定期邀请邵逸夫医院医务科科长、肿瘤外科副主任、主任医师陈文军，邵逸夫医院超声科副主任医师寿金朵、徐海珊，省肿瘤医院乳腺外科病区主任、主任医师杨红健等下沉市一医门诊、手术，让患者在家门口就能得到省级专家的亲诊亲治。

　　对于疑难乳腺癌患者，市一医还可发挥三乙综合医院优势，由外二科、超声科、放射科、病理科、肿瘤内科、血液肿瘤放疗科等科室专家组成MDT（多学科协作）团队，提出适合患者的治疗方案及流程。日前，一名77岁的阿婆因乳房肿块收治市一医，其超声穿刺活检病理提示为乳房恶性肿瘤。市一医乳腺MDT团队为阿婆制定了个体化治疗方案，并进行多学科治疗。

　　周鹏告诉记者，在长期大量开展乳腺癌保乳、前哨淋巴结活检等手术的基础上，市一医外二科还计划在下一步开展肿瘤整形、乳房重建手术，这不仅可以让失乳女性重新获得良好的外观效果，而且可以大大改善失乳女性的心理健康和生活质量，让她们在战胜乳腺癌之后重新回归健康快乐的生活。

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